Botox Uygulamalarında Dikkatli Olun!

Kozmetiklerin kullanımı ve toksikolojik yaklaşım

Kozmetikler yüzyıllardır güzelleşmek, iyi görünmek gibi bir çok amaçla kullanılmaktadır. Bu yüzden daha çok kadınlar olmak üzere hemen tüm yetişkinlerin ilgisini çekmiştir.  Bu konuda dev bir reklam endüstrisinin olması da kullanımı artırmaktadır. Bu o noktaya gelmiştir ki, bazen reklam ve satış doğru kozmetik ile doğru adayı buluşturamayabilmekte, ya da gereğinden fazla, yanlış kullanım söz konusu olabilmektedir.

Yumuşak doku dolgu malzemeleri (Injectable soft tissue fillers) ve ilişkili advers etkiler

Yüzde yaşlanma izleri kırışıklık, dispigmentasyon ve damarsal değişiklikler ve yumuşak doku bozulmasının bir kombinasyonudur. Yumuşak doku dolgu malzemeleri (Injectable soft tissue fillers, STF) kaybedilen doku hacmini yerine koymak, doldurma yoluyla kaba kırışıklıkları silme amacıyla kullanılır. Bu amaçla enjeksiyon yoluyla kullanılabilen malzemeler arasında geçici (dokuda yıkılan)  bileşikler olan hyaluronik asit, kollajen, kalsiyum hidroksilapatit, poli-L-laktik asit; kalıcı ürünler (polimetilmetakrilat mikrosferleri, hidrojel polimerleri, silikon), ve otolog yağ bulunmaktadır.

Muayene ve hastaya özel sorunun saptanması sonrasında STF ve diğer malzemelerin seçimi yapılmalıdır. Örneğin glabellar bölgedeki derin vertikal çizgiler, horizontal alın çizgileri için botulinum toksini sıklıkla yararlı olur. Öte yandan, periorbital yağ dokusu kaybı, vertikal perioral kırışıklık, nazolabial oluk ve kaş lateralindeki çökme STF ile doldurulabilir. Nazolabial oluk STF’lerin FDA onaylı kullanıldığı alandır. Bunların yanında STF tıbbi, travmatik veya cerrahi lezyonları düzeltmekte de kullanılır.

Hyaluronik asit dokuda yıkılabildiğinden reversibilite istenen durumlarda, örneğin ilk kez uygulama yapılanlarda tercih edilir. Kalıcı STF sadece seçilmiş hastalarda uygulanır. Uygulayıcı deneyimi de seçimde önemlidir.

STF’lerin spesifik kontrendikasyonları içinde enjeksiyon yerinde enfeksiyon varlığı ve ürün içeriğine karşı alerji sayılabilir.

Advers etki ve komplikasyonlar erken (0 – 14 gün) ve geç (14 gün ila 1 yıl) reaksiyonlar olarak incelenir. 1 yıldan daha sonra ortaya çıkanlar ise gecikmiş reaksiyonlardır.

En sık erken advers etkiler arasında morarma, ödem ve eritem vardır (Şekil 1). Buz uygulaması ödemi azaltır, antikoagulan kullanımındaki önlemler de morarmayı sınırlar.

Seyrek de olsa glabella veya nazolabial oluk bölgesinde damar hasarı sonucu doku nekrozuna gidiş görülebilir. Bölgede aniden ortaya çıkan ağrı, renk kaybı, solukluk veya morarma nekroz habercisidir. Damar içi uygulamayı engellemek için enjeksiyon öncesi mutlaka aspirasyon yapılmalıdır. Böyle bir şüphe durumunda masaj, sıcak ve nitrogliserin uygulaması da önerilmektedir.

Şekil 1. Yumuşak doku dolgusu uygulaması sonrası eritem ve ödem.

Tedavi hyaluronik asit ile yapıldıysa komplikasyonun tedavisinde hyaluronidaz enjeksiyonu, sıcak ve nitrogliserin uygulamasından yararlanılabilir. Hyaluronidaz enjeksiyonunun kalsiyum hidroksilapatit veya diğer STF kullanımlarında da doku nekrozu gelişimini engelleyebildği bildirilmiştir. hyaluronidaz enjeksiyonunun en önemli riski anafilaksi olduğundan öncesinde deri testi yapılması düşünülebilir. Vaskuler okluzyon şüphesinde heparin de uygulanabilir.

Geç ve gecikmiş advers etkiler arasında nodül formasyonu, granülomatöz reaksiyonlar, kronik enfeksiyonlar, STF’nin migrasyonu sayılabilir. Bazı advers etkiler cerrahi müdahaleyi de gerektirebilir.

Botulinum toxin (Botox) uygulaması ve ilişkili sorunlar

Clostridium botulinum’dan üretilen bir nöromodülatör olarak iskelet kası üzerinde inhibitor ve paralizan etkilidir.  Botox, esas olarak onabotulinumtoxinA yapısındadır, ancak abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA, rimabotulinumtoxinB formundaki bileşikler de enjektabl olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca botulinum toxin A preparatının topikal uygulamadaki etkileri kontrollü çalışmalarda araştırılmaktadır. Kontrol edilemeyen kas spazmlarının tedavisi için 1989’da, kozmetik girişim olarak 2002’de FDA onayı alan BOTOX uygulaması 2017’de ABD’de en fazla uygulanan cerrahi dışı kozmetik müdahale olmuştur. 18- 65 yaş arası yetişkinlerde kozmetik açıdan glabellar çizgilerin ve alın kırışıklıklarının bir süre için azaltılması veya yok edilmesinde, “kaz ayağı” tabir edilen lateral kantal çizgilerde ve başka bazı yerlerde kullanılır. Daha seyrek olsa da boyun gibi başka bölgelerde de uygulanmaktadır. Tıbbi kullanımında ise endikasyonları içinde kronik migren, ekstremite spazmları, aksiller hiperhidroz (aşırı terleme), servikal distoni, strabismus ve blefarospazm bulunmaktadır. Etki birkaç gün içinde belirginleşir. Bir ila dört hafta içinde doruk etki görülür.

OnabotulinumtoxinA uygulamasında 100 Ünite/mL konsantrasyon sıklıkla kullanılan dozdur. Küçük alanlara uygulandığında seyreltmede az miktar salin, geniş alanlarda daha fazla salin kullanılmalıdır, aksi takdirde istenmeyen şekilde çevre dokulara yayım ve yan etkiler ortaya çıkabilir.

Hangi noktalara dikkat edilmelidir?

Botulinum toksin ve benzeri bileşiklere allerjik kişilerde, uygulama bölgesinde enfeksiyonu olanlarda, myastenia gravis gibi kas-sinir hastalığı olanlarda, astım gibi akciğer hastalıkları, kanama problem olanlarda, herhangi bir nedenle ameliyata girecek olanlarda, gözkapağı düşüklüğünde kullanılmamaldır. Gebelik ve emzirme döneminde, ayrıca aminoglikozidler gibi bazı antibiyotikler, kas gevşeticiler, soğuk algınlığına karşı ilaçlarla birlikte de uygulanması sakıncalıdır. Bu nedenle gelişigüzel işlemlerden kaçınılmalı, hekim kontrolunde ve tıbbi bir ortamda uygulanmalıdır. Uygulamada en çok 30 ve 32 G iğneler kullanılır..

Etkinliğin korunması için 2 ila 8°C’de saklanması önemlidir, en iyi sonuçlar 4°C’de alınmaktadır. İyi saklandığında açılmış viallerin etkinliği altı haftaya kadar sürmektedir.

Botox uygulamasında ne gibi sorunlarla karşılaşılır?

Botox işleminde ağrı, enfeksiyon, yangı, şişme, kanama, kızarma ve morluk ortaya çıkabilir. Bazı olgularda bu bulguların bir kısmı allerjik mekanizmayla görülebilir ve diğer allerji semptomları (kaşıntı, döküntü, astmatik bulgular, sersemlik hali, baygınlık) eşlik edebilir. Bunlar dışında yorgunluk, ağız kuruluğu, baş ve boyun ağrıları da bildirilmektedir.

Uygulamada doğru şekilde lokal anestetik ile işlem yapıldığında ağrı olmaması beklenir. Sayılan diğer bulguların bazıları dozla ilişkili olduğundan olabildiğince yeterli görülen en düşük dozlarla uygulama yapılmalıdır. Buna rağmen uygulanan bileşik çevre dokulara yayılabilir. Bu durumla ilişkili olarak görme değişiklikleri, göz kuruluğu, göz kapaklarında ödem, boğaz ağrısı, nefes almada zorluk, öksürük, göğüste yanma veya sıkışma hissi görülebilir.

Sık görülen yan etkiler arasında aspirasyon, disfaji, pnömoni, anafilaksi, botulizm, ile ölüme kadar gidebilen sonuçlar da bulunmaktadır. Disfajinin yaklaşık 10 gün sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu nedenle FDA 2009’da ürünlerin kutuları üzerinde dikdörtgen çerçeveli uyarı yazısını zorunlu kılmıştır.

1989 ile 2003 arasında botox ile ilişkili şiddetli advers etkiler incelendiğinde fokal fasiyal paralizi, başağrısı, grip-benzeri semptomlar, solunum yetmezliği, kardiyak aritmiler, nöbet dikkati çekmektedir. Özellikle astma gibi önceden var olan hastalıkların bu gelişmede etkili olduğu düşünülmektedir.

Yüzün üst bölgesine uygulamada en çok diplopi, ektropion, göz kapağı düşmesi, epifora, göz kapatmada zayıflık ve gözlerde kuruma görülmektedir. Bu istenmeyen etkiler 2-12 hafta kadar sürmektedir. Bunlardan göz kapağı düşmesi klonidin-benzeri preparatlarla giderilebilmektedir. Yüzün alt bölgesine uygulamada ise daha çok yüz kasları, mimik ile ilişkili sorunlar, örneğin gülerken asimetrik görünüm, ıslık çalamama ortaya çıkabilir. Boyun bölgesi uygulamalarında fazla doz verilmesi ile yutma güçlüğü ve boynun öne eğilmesinde zayıflık bildirilmektedir.

Tekrarlayan uygulama zararlı mıdır?

3 ve daha fazla tekrarlayan uygulamanın incelendiği çalışmalarda az sayıda advers etki belirlenmiştir, bunlar içinde morluk gelişmesi ve göz kapağı düşmesi ağırlıklı not edilmiştir. Uygulama arttıkça yan etki insidansı düşmektedir. Özetle uygun şekilde tekrarlamada sakınca yoktur.

Özellikli gruplarda farklı beklentiler var mıdır?

Serebral palsili çocuk olgularda spastisiteye karşı yapılan uygulamalarda yutma ve nefes alma zorluğu yaşanabilmektedir.

Uzun dönemde hangi yan etkiler beklenebilir?

Kozmetik uygulama sonrası uzun dönemle ilgili çalışmalar ve bilgiler yetersizdir.

Şekil 2. Botox uygulamasında yan etki ve toksisiteden kaçınmak için deneyimli uygulayıcı ve klinik ortamda işlem yapılması önemlidir.

PROF. DR. ÖZGÜR KARCIOĞLU

 

 

Kaynaklar

1. Gladstone HB, Cohen JL. Adverse effects when injecting facial fillers. Semin Cutan Med Surg 2007; 26:34.

2. Monheit GD, Rohrich RJ. The nature of long-term fillers and the risk of complications. Dermatol Surg 2009; 35 Suppl 2:1598.

3. Bachmann F, Erdmann R, Hartmann V, et al. The spectrum of adverse reactions after treatment with injectable fillers in the glabellar region: results from the Injectable Filler Safety Study. Dermatol Surg 2009; 35 Suppl 2:1629.

4. Grunebaum LD, Bogdan Allemann I, Dayan S, et al. The risk of alar necrosis associated with dermal filler injection. Dermatol Surg 2009; 35 Suppl 2:1635.

5. Beleznay K, Humphrey S, Carruthers JD, Carruthers A. Vascular compromise from soft tissue augmentation: experience with 12 cases and recommendations for optimal outcomes. J Clin Aesthet Dermatol 2014; 7:37.

6. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, et al. Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64:1590.

7. Dayan SH, Arkins JP, Mathison CC. Management of impending necrosis associated with soft tissue filler injections. J Drugs Dermatol 2011; 10:1007.

8. Andre P, Fléchet ML. Angioedema after ovine hyaluronidase injection for treating hyaluronic acid overcorrection. J Cosmet Dermatol 2008; 7:136.

9. Kang MS, Park ES, Shin HS, et al. Skin necrosis of the nasal ala after injection of dermal fillers. Dermatol Surg 2011; 37:375.

10. Christensen L. Normal and pathologic tissue reactions to soft tissue gel fillers. Dermatol Surg 2007; 33 Suppl 2:S168.

11. Braun M, Braun S. Nodule formation following lip augmentation using porcine collagen-derived filler. J Drugs Dermatol 2008; 7:579.

12. Smith KC. Reversible vs. nonreversible fillers in facial aesthetics: concerns and considerations. Dermatol Online J 2008; 14:3.

13. Carruthers A, Carruthers J, Humphrey S. Injectable soft tissue fillers: Overview of clinical use. URL: https://www.uptodate.com/contents/injectable-soft-tissue-fillers-overview-of-clinical-use?search=cosmetic%20poisoning&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5 Accessed in: 12. 12. 2018

14. Carruthers J, Carruthers A. Overview of botulinum toxin for cosmetic indications. URL: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-botulinum-toxin-for-cosmetic-indications?search=botox&source=search_result&selectedTitle=2~141&usage_type=default&display_rank=1 Accessed in: 01. 01. 2019.

15. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights with the use of botulinum toxin. Dermatol Surg 2003; 29:549.

16. Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2004; 20:981.

17. Yiannakopoulou E. Serious and long-term adverse events associated with the therapeutic and cosmetic use of botulinum toxin. Pharmacology 2015; 95:65.

18. Kuehn BM. FDA requires black box warnings on labeling for botulinum toxin products. JAMA 2009; 301:2316.

19. Rzany B, Dill-Müller D, Grablowitz D, et al. Repeated botulinum toxin A injections for the treatment of lines in the upper face: a retrospective study of 4,103 treatments in 945 patients. Dermatol Surg 2007; 33:S18.